신 청 서 류

구분	서식번호	서식명	비고
단체	서식 1	재제조 및 도시광산분야 유공 포상 공적조서(단체)	-
	서식 1-1	결격사유 조회 정보(단체)	공정거래위반, 임금체불, 재해율 조회에 활용
개인	서식 2	재제조 및 도시광산분야 유공 포상 공적조서(개인)	-
공통	서식 3	재제조 및 도시광산분야 유공 포상 추천서	단체 및 개인 모두 제출
	서식 4	개인정보수집 및 이용동의서	단체 및 개인 모두 제출

[서식 1]

재제조 및 도시광산분야 유공 포상 공적조서(단체)

신청분야		재제조 ( ) / 도시광산 ( ) ※ 신청분야를 체크(√)하여 주시기 바랍니다.
기 관 명
사업자등록번호
대표자명
주 소
담당자	성명
	전화
	휴대폰
	이메일
공적기간		해당분야 OO년
공적요약(간단명료하게 기입해 주십시오- 50자 내외) ※ 실적 위주로 구체적으로 작성, 수식어는 지양

위 내용이 틀림없음을 확인하며, 재제조 및 도시광산분야 유공 포상 단체 부문에 신청합니다.

2019년   월   일

대표자  :             (직인)

국가연구개발사업 참여제재 여부(해당사항 있는 경우 반드시 기재)
제재시작일 (제재예정일 포함)		제재종료일 (제재예정일 포함)		제재사유
단체(기업) 연혁
년 월 일	주요 내용
과거 포상기록(*과거 2년 이내 동일상 수상자는 포상 대상에서 제외)
년 월 일	내 용		년 월 일	내 용

□ 세부공적내용

※ 세부 공적내용은 3페이지 이내로 작성해주시기 바라며, 필요에 따라 공적내용에 대한 증빙자료를 요청할 수 있고 요청한 증빙자료를 제출하지 않을 시에는 포상 심사에서 제외됨을 알려드립니다.

산업발전 기여 측면 ※ 공적이 재제조 또는 도시광산 산업전반의 경쟁력을 제고하는 데 도움이 된 정도를 기술 - 특허, 기술개발 등 기술적 측면 - 국내외 매출규모 등 경제적 측면 - 일자리 창출 등 사회적 측면 등
공공/공익 기여 측면 ※ 재제조 또는 도시광산산업관련 공공의 발전을 위해 노력한 정도 또는 정부정책에 참여한 정도 기술
경영시스템 ※ 위의 사항 외에 경영시스템관련 노력한 사항 - 품질 및 환경경영체계구축 - 사업장 클린화 - 안전시스템 구축 - 재제조품질인증, 우수재활용제품인증, ISO14001, ISO9001 등 인증 취득 여부 등

[서식 1-1]

결격사유 조회 정보(단체)

※ 공정거래위반조회, 임금체불 사업주 해당여부조회, 재해율 조회에 활용됩니다.

단체(기업명)
대표자명
사업장 주소
대표자 주민등록번호
법인등록번호
사업자등록번호
사업장관리번호 (산재보험관리번호)

[서식 2]

재제조 및 도시광산 유공 포상 공적조서(개인)

신청분야	재제조 ( ) / 도시광산 ( ) ※ 신청분야를 체크(√)하여 주시기 바랍니다.
성 명	(국문) (한자)
주민등록번호
국 적
주 소
소속		직위
전화
휴대폰
이메일
공적기간	해당분야 OO년
공적요약(간단명료하게 기입해 주십시오- 50자 내외) ※ 실적 위주로 구체적으로 작성, 수식어는 지양

위 내용이 틀림없음을 확인하며, 재제조 및 도시광산분야 유공 포상 개인 부문에 신청합니다.

2019년   월   일

신청자  :               (서명 또는 인)

국가연구개발사업 참여제재 여부(해당사항 있는 경우 반드시 기재)
제재시작일 (제재예정일 포함)		제재종료일 (제재예정일 포함)		제재사유
주요 학력 및 경력
년 월 일	주요 내용
과거 포상기록(*과거 2년 이내 동일상 수상자는 포상 대상에서 제외)
년 월 일	내 용		년 월 일	내 용

□ 세부공적내용

※ 세부 공적내용은 3페이지 이내로 작성해주시기 바라며, 필요에 따라 공적내용에 대한 증빙자료를 요청할 수 있고 요청한 증빙자료를 제출하지 않을 시에는 포상 심사에서 제외됨을 알려드립니다.

전문성 ※ 대상자의 관련분야 전문성 - 공적기간 3년 이상 여부 - 관련분야 업계 지원 실적 - 관련분야 국가연구개발사업 참여 등
산업발전 기여 측면 ※ 공적이 재제조 또는 도시광산산업 전반의 경쟁력을 높이는데 도움이 된 정도를 기술
공공/공익 기여 측면 ※ 대상자가 재제조산업관련 공공의 발전을 위해 노력한 정도 또는 정부정책에 참여한 정도를 기술

[서식 3]※ 추천서는 포상신청 당사자(기관)이 아닌 다른 분(기관)께서 작성해주세요. (공적에 대한 제3자 추천 용도)

재제조 및 도시광산분야 유공 포상 추천서

신 청 부 문		재제조분야 :	단체( ) / 개인 ( )
		도시광산분야 :	단체( ) / 개인 ( )
		※ 신청부문을 체크(√)하여 주시기 바랍니다.
개인 인적 사항	성 명			생년월일
	소 속			직위
	주 소
	관련업무 요약
기업 기관 단체	소 속
	소 재 지
	설 립 일 자
	관련업무 요약	예시) 0000를 위한 00000 청정기술 도입
공적요지(50자 내외)

※ 개인을 추천하는 경우는 ‘개인인적사항’,  단체를 추천하는 경우는 ‘단체개요’만 기재

2019년도 재제조 및 도시광산분야 유공 포상에 위와 같이 추천합니다.

2019년     월     일

추천인 소속 :

직       위 :

성       명 :          (서명 또는 인)

[서식 4]

개인정보 수집ㆍ이용 동의서

본인은 「개인정보 보호법」제15조제2항 제1,2,3호에 따라 한국생산기술연구원에서 주관하는 “재제조‧도시광산산업 유공 포상” 심사와 관련하여 다음과 같이 개인정보의 수집․이용에 동의합니다.

ㆍ수집항목 : 신청자 이름, 연락처, 이메일, 주민등록번호(수여자에 한함.)

ㆍ수집목적 : 재제조‧도시광산산업 유공 포상 시상

ㆍ보유기간 : 시상 종료 후 1년

2019 년    월     일

소    속 :

직    위 :

성    명 :                         (인)

한국생산기술연구원장 귀하