[별지 제1호 서식]                                                     (앞면)

품 질 인 증 신 청 서 (재 제 조 제 품)
신 청 인		① 업 체 명			② 전화번호
					③ FAX
					④ E-mail
		⑤ 대표자명			⑥ 사업자등록번호
		⑦ 주 소	□□□□□
⑧ 신청제품명
⑨ 신청제품사양
「환경친화적 산업구조로의 전환촉진에 관한 법률」제22조의 규정에 의한「재제조제품 품질인증요령」제13조에 따른 품질인증을 받고자 위와 같이 신청합니다.
				20 년 월 일
신청인						(인)
한국자원순환산업인증원 귀 하
첨부서류	신청인 제출서류						수수료없음
	1. 신청 재제조제품에 관한 설명서(첨부자료 참조) 1부 2. 신청 재제조제품의 교체부품 내역에 관한 서류 1부 3. 공인규격에 따른 인증 및 공인기관의 품질인증, 특허 등을 획득한 경우 그 증빙서류 1부
	담당 공무원 확인사항 (담당 공무원의 확인에 동의하지 아니하는 경우, 신청인이 직접 제출하여야 하는 서류)
	1. 사업자등록증 또는 공장등록증 사본 1부
본인은 이 건 업무처리와 관련하여 「전자정부법」제21조제1항에 따른 행정정보의 공동이용을 통하여 담당 공무원이 위의 담당 공무원 확인사항을 확인하는 것에 동의합니다. 신청인 (서명 또는 인)

이 신청서는 아래와 같이 처리됩니다.                                    (뒷면)

신 청 인				협 조 기 관
				산업통상자원부, 환경부, 전문연구기관, 평가기관, 공인․시험연구기관
	신청서		제 출		접 수
					서류심사
					인증심사 (제품 및 공장)
					심 의
					결 정
			통 보

[별지 제1호 서식의 첨부자료]

신청제품에 관한 설명서

□ 신청제품명 (영문명) :

□ 신청업체 일반현황

업 체 명 (영문)					대 표 자 (영문)
소 재 지 (영문)					전화번호
종업원수		자 본 금			주생산품
총 매출 (백만원)	(직전년도) (금년실적, 계획)			총 수출 (천＄)	(직전년도) (금년실적, 계획)
신청제품 매 출 (백만원)	(직전년도) (금년실적, 계획)			신청제품 수 출 (천＄)	(직전년도) (금년실적, 계획)
주거래처
타인증실적	KS, 우수특허제품, 기술개발지원제품 등
업체 담당자	성함/직위					연 락 처
	e-mail					홈페이지

□ 신청제품 개요

ㆍ 신청제품 기술 내용

-  재제조 공정 메뉴얼 (작업 표준서)

-  해체 및 부품 교체를 위한 전용공구 개발(각종 JIG, 치 공구)

-  재제조 제품 불량률, 성능저하요인 분석 및 개선 메뉴얼

-  기타 고유기술 개발 절차

-  생산설비, 검사/측정 장비

-  성능을 확인할 수 있는 시험 설비

□ 신청제품 내용

항 목	기준 값	신청제품 성능	비 고

□ 신청제품의 시장성

ㅇ 시장점유율

년 도	매 출 액	국내시장 점유율(%) (금액 : 천원)	세계시장 점유율(%) (금액 : ＄)
전년도
금년도
차기년도 (예상)

ㅇ 판매실적

판매처	판매수량	구매처 주소	전화번호 (팩스번호)	구매처의 사용담당자
				부서 : 성명 :

□ 신청제품과 관련된 산업재산권 보유현황

구 분	등록 또는 출원 출원번호(일자)	제 목	등록 또는 출원내용 요약
특 허
실용신안

※ 본 설명서에 기재한 내용을 입증할 수 있는 관련자료 사본과 신청제품의 우수성을 입증할 수 있는 자료를 첨부하면 평가시 참고자료로 활용함